STJ tem decidido que, em casos como o presente, cláusula que proíbe a cobertura do tratamento não pode ser utilizada
A 5.ª Turma do TRF-1 (Tribunal Regional Federal da 1.ª Região), por meio da relatoria do desembargador federal Souza Prudente, negou provimento ao apelo de administradora de plano de saúde que recusou a segurado o custeio de prótese conhecida por “esfíncter artificial”.
O servidor havia feito o requerimento ao plano de saúde dos Correios, do qual era segurado, de acordo com laudo do médico; visto que, após cirurgia que retirou tumor da próstata, ocorreu uma incontinência urinária não resolvível pelos tratamentos convencionais. Contudo, o pedido foi negado ao argumento de que o tratamento seria desnecessário, segundo parecer da auditoria do referido plano de saúde.
A sentença entendeu que, o que se discutia era a necessidade ou não do tratamento requerido e não a existência do problema. O juiz de primeiro grau afirmou: “Ficou constatado que a Insuficiência esfincteriana do autor não responde a tratamentos conveniados como o de ‘sling’ e que o único tratamento para o autor seria o esfíncter artificial.” Ocorre que o STJ (Superior de Tribunal de Justiça) tem decidido que, em casos como o presente, a cláusula que proíbe a cobertura do tratamento com esfíncter urinário artificial não pode ser utilizada.
O relator confirmou a sentença, reafirmando entendimento consolidado na Corte Superior no sentido de que: “ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do parágrafo 4.º do artigo 54 do CDC (Código de Defesa do Consumidor), mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.” (RESP 200800754713).
Fonte: Última Instância
